本网讯 “尊敬的黄海燕，系统检测到您的居民……请及时关注！”日前，诸暨市中医医院医共体璜山分院家庭医生黄海燕收到了一条由“家庭医生智能随访系统（智医助理）”发来的远程监测信息。黄海燕及时下村为患者指导用药，有效地控制了患者的高血压病情。

去年，璜山分院全面启用“智医助理”，在诸暨市基层卫生院率先实现AI慢病随访和健康指导，智能医护机器人“承包”了家庭医生80%的常规随访工作。最近，该院又推出远程血压检测服务。“我们对签约患者进行系统绑定后，约好每日测压时间，病人血压动态情况就会直接传送到管理平台，平台会及时把异常数据和危急情况反馈给家庭医生和患者家属。”黄海燕介绍，医共体总院专家届时通过一目了然的数据也可以对患者作进一步的健康指导。

基本医疗重在医，基本公共卫生重在防。近年来，诸暨市以高血压、糖尿病“两慢病”全周期健康管理分级诊疗改革为突破口，创新医共体模式下的医防融合模式，通过人员队伍融合、信息系统融合、绩效考核融合等，推动实现基层慢性病“预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-自我管理”全链条医防融合。基层医疗机构是医防融合的前沿阵地，“智医助理”“云诊所”“网约医护”等，正是诸暨基层运用数字化手段推进医防融合的成功探索。

“去年，通过基本公共卫生服务质量提升专项活动，我市大力推进居民电子健康档案建档，电子建档率在90%以上，为医防融合打下基底。”诸暨市卫健局基妇科副科长王佳伟介绍，摸清底数后，卫健信息平台、协同医疗平台、公卫管理系统、统一基层平台、“互联网+医疗服务”等，纷纷搭上了诸暨一期投资4700万元的“智慧健康”平台这一数字化“快车”。市级医院与乡镇医院1000余位医护人员“联网”，“两慢病”等在内的管理数据全部上“云”。

目前，该市基层组建运行34个“全专科联合门诊”和17个联合病房，125名市级专家通过门诊、授课、带教、5G远程会诊等方式融入医防融合体系。在数字化手段推进下，诸暨市高血压规范管理率为74.97%，糖尿病规范管理率为70.53%。家庭医生规范签约率为43.2%，其中重点人群签约率达86.86%。

“数字化赋能医防融合，让诸暨公共卫生服务效率与水平不断提高，慢性病群众能够及时有效控制病情，减少了各类心血管疾病并发症的发生。”诸暨市卫健局有关负责人说。