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上虞构建“预防追偿”机制 七部门联手防范医保资金流失

2022-06-21 08:21

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本网讯 近日,上虞区人民法院审结一起重复获得医保报销和侵权人赔偿的案件,4名被告向医保基金返还2万多元费用。

医保基金是广大参保人员的“救命钱”。近年来,上虞医保分局通过“互联网+监管”、第三方审计、自查自纠等手段,确保医保基金运行安全。而由人身伤害造成医保资金流失现象,仅靠医保单个部门难以取证调查。为此,今年5月,上虞区创新举措,医保、公安、司法等7个部门共同出台《基本医疗保险人身意外伤害长效管理工作机制》,建立联动调查机制,实现了人身意外伤害部门间信息数据共享,进一步加大对意外伤害违法违规使用医保基金行为的打击力度。对存在疑点的意外伤害患者,医保部门根据具体情况联合卫健、公安、人力社保等部门第一时间进行现场稽查、电话回访、实地调查。

据介绍,该机制的建立源于上虞区检察院去年办理的一起案件。去年7月,该院12309检察服务中心接到一位居民反映:因邻里纠纷,他在推搡中造成对方肢体损伤,法院判决其承担相应的医疗费用,这部分费用他本人认可,但对方通过医保报销的部分不应由他承担。

依据相关规定,人身伤害医疗费用依法应当由第三人负担,不纳入医保基金支付范围,但考虑到治病救人的紧迫性,在符合一定条件的情况下,医保基金可预先支付。检察官意识到,这位居民反映的情况应该不是个例,于是开展了第三方侵权医保基金支付管理漏洞专项监督。通过裁判文书网智能筛查,该院排查出了2020年以来上虞区包含“医疗费用”内容的相关侵权类案件,经核查,最终筛查出当事人获得医保报销后又通过起诉获得赔偿的案件共计10件。该院向医保部门发出诉前检察建议,建议其依法追回已由涉案第三人承担的医疗报销费用,并对同类案件开展专项核查。

今年1~5月,相关部门对近两年来辖区人身侵权判决类和调解类案件开展全面梳理、清查,对筛查出的30件41人启动了医保资金追偿程序。同时,将可能涉嫌犯罪的线索移交公安机关。

作者:记者 杜静静 通讯员 王 瑶编辑:黄靖芳

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