“现在看病、检查能一站搞定！”上虞区丰惠镇78岁的吴大伯患有高血压、糖尿病多年，以前需挂两个门诊号，得楼上楼下跑。现在镇卫生院（社区卫生服务中心）开设慢病一体化门诊，涵盖心血管、内分泌、营养、肥胖等多个领域，为像他一样的慢病患者提供院内“一站式”服务。

今年，上虞区卫生健康局以承接全省慢性病多病种联合防控试点为契机，构建城乡一体连续性医疗卫生服务，打造高血压、高血糖、高血脂、高尿酸及超重肥胖（简称“四高一重”）慢性病多病种联合防控模式。目前，上虞区两家医共体总院成立慢性病联合诊疗中心，10家基层医疗机构开设慢病一体化门诊。

上虞投资158万元建设慢性病全流程智慧管理平台，实时构建居民“健康指数”和“健康画像”，目前已生成66万人的健康画像，自动发现慢病线索8.4万条、高危线索2.45万条，实现关口前移早发现。同时，落实医疗机构首诊测血压、身高、体重、腰围制度，开展结直肠癌、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等重大慢性病筛查，累计筛查40万人次，实现从“被动发现”到“主动筛查”覆盖。

传统的医疗模式下，慢性病的预防、诊断、治疗、随访等环节相互独立，在一定程度上影响了慢性病的诊疗效果，慢病一体化门诊推行连续性干预，从“碎片治疗”向“闭环服务”转变。截至目前，上虞慢病一体化门诊就诊1.8万人次，门诊量占比10%以上。该区还打造医共体总院分院慢性病康复联合病房，实施设备、人员、业务、绩效“四统筹”。截至目前，联合病房已累计收治下转患者850人次。

传统慢性病治疗只有“诊中”环节，即医生给患者看病开药，而现在实行“诊前、诊中、诊后”一站式服务，为患者提供全周期健康管理。上虞编制慢性病知识科普手册，深入社区、农村、家庭、学校开展科普巡讲。同时，升级全区慢性病防治管理系统，增设多病种随访管理、双向转诊、健康评估、复诊协诊、质量控制等模块，构建“一平台、多终端、全链条”的智慧化全周期管理体系。此外，开发移动端应用，为患者开通在线咨询、报告查询、健康打卡、健康处方等功能，AI实时分析数据并预警异常值。目前，全区高血压患者血压控制率和糖尿病患者空腹血糖控制率分别为74.31%、63.90%，均高于全省平均水平。

（内容来源：绍兴日报）