10月29日，全省连续医疗服务暨改善医疗服务工作培训班在诸暨举行。活动聚焦连续医疗服务，就全省如何进一步构建分级诊疗格局，优化医疗服务流程开展经验交流。

今年6月，浙江省卫生健康委印发《推进连续医疗服务工作方案》，提出，到2025年6月底，各级各类医疗机构全面开展连续医疗服务工作。在诸暨市委、市政府坚强领导下，市卫健局在平台搭建、闭环监管、部门联动上先行先试，有力打通优质医疗资源基层共享“最后一公里”，全域构建连续医疗服务新格局，为县级层面破解转诊覆盖不够全面、诊后服务不够连续、乡村就医不够便利等难题提供了“诸暨经验”。

“诸暨的做法进一步完善了分诊治疗的新格局，包括形成了‘一站式’的就医服务体系，建立了‘AI健康管理师+专科医生+家庭医生’的健康管理体系等一系列有辨识度的服务模式，不仅提升了医疗服务的整体水平，也极大地增强群众的获得感和满意度。”会上，浙江省卫生健康委党委委员、副主任俞新乐的评价，令人印象深刻。

这项创新工作得以形成经验，得益于诸暨“健康大脑”大数据底座的创新融合。

如今，在诸暨基层村卫生室、社区卫生站，只要患者确有需要，都能优先、快捷地预约到县级医院门诊号源、住院床位等资源。

今年5月，诸暨以强化县域一体化建设为导向，迭代升级全市医疗机构双向转诊平台。通过打通数据壁垒，将9家县级医院、17家乡镇卫生院、353家村卫生室（站）以及3家信息基础较好的民营医院纳入平台，畅通院间转诊服务，所有村卫生室实现预约挂号“村里办”、住院床位“村里约”，实现全域覆盖、上下联动、横纵贯通。

据统计，自平台升级上线以来，诸暨市内双向转诊人次大幅增长。月均转诊3985人次，同比增长319.5%，其中下转占比达19.8%，住院转诊占比达27.7%。1-8月，基层医疗机构门诊服务同比提升8.5%，基层就诊率达到67.7%；住院服务同比提升15.9%，床位使用率达到82.4%；患者平均入院等待时间降至6.07小时。

诊后管理，一直是各地疾病全病程管理的“盲点”。为提升诊后服务连续性，诸暨高效组建“AI健康管理师+专科医生+家庭医生”的诊后健康管理服务团队，将个性化的出院患者康复路径推送到公共卫生管理系统，实现医疗数据与公卫数据深度融合、专科医生与家庭医生紧密合作、医疗服务与公卫服务有效衔接。目前，该模式已在4家医院试点运行，覆盖10个临床科室、28个专病管理路径，2024年门诊、住院患者满意度分别达到94.49%、95.19%。

此前，全域构建连续医疗服务新格局的相关做法，已入选国家“数据要素×”第二批典型案例。为保障连续医疗服务提质扩面，诸暨市还通过强化机制保障，强化双向转诊“专管员”作用，优化双向转诊当量专项补助、分级诊疗医保专项基金、下转康复患者专项补助等政策保障，健全连续性、增值化服务的发展体系。

会前，与会嘉宾还前往诸暨市人民医院、浣东街道东盛社区卫生服务站、颐和康复护理院了解双向转诊相关情况。