医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，明确规定了医保基金使用中不能触碰的“红线”，以下是《条例》中规定的禁止情形。

一、定点医药机构使用医保基金“十严禁”

1.严禁分解住院、挂床住院；

2.严禁违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.严禁虚构医药服务项目；

10.严禁故意骗取医疗保障基金支出的其它行为。

二、个人使用医保基金“五不可”

1.不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.不可重复享受医疗保障待遇；

3.不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药店、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

2023年，绍兴医保贯彻落实医保基金监管安全规范年行动，严厉打击欺诈骗保行为。全市两定机构监督检查覆盖率达100%，共处理违规医药机构376家，处理参保人623人，移送公安问题线索15条，全市追回（拒付）违规医保基金及行政处罚共计4000余万元。

典型案例

案例一

某定点医院虚假住院骗取医保基金

某医院通过宣传“住院免餐费、免现金费用”等内容，以体检为目的，诱导陈某某、俞某某、周某某等参保人进行住院治疗，并通过虚假诊断、虚记费用、低指征收治住院等手段，骗取医保基金和医疗救助基金17万元。该院的上述行为违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，涉嫌构成诈骗罪。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等相关规定，移送公安机关依法查处，相关涉案人员被判刑并处罚金。

案例二

某定点药店违法违规使用医保基金

医保部门通过医保大数据筛查发现，某药店存在单纯由枸杞、山楂、当归、人参片、灵芝组成的中药处方列入医保支付问题，造成医疗保障基金损失368.96元。该药店涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等相关规定，医保部门责令该药店改正，退回违规职工医保基金368.96元，并处1倍罚款368.96元。

案例三

参保人赵某隐匿第三方责任骗取医保基金

医保部门在核实公安部门提供的案件线索时，发现参保人员赵某隐匿第三方责任骗取医保基金。赵某因旁人打架前去劝架，被对方踢伤致右手骨折住院治疗。赵某为使医疗费用能够进入医保报销，在医务人员已明确告知“哪些情况的意外伤害费用不能医保报销”的情况下，依然在填写外伤情况登记表时，故意将受伤原因写成“在下班回家路上骑电瓶车摔倒致伤，无第三方责任”，获得医保统筹基金报销。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门责令当事人退回医保统筹基金10160.50元，暂停当事人医疗费用联网结算3个月，处2倍罚款20321元。同步将该案件移送公安机关。

案例四

参保人李某某隐瞒工伤骗取医保基金

医保部门在开展打击欺诈骗保专项整治行动中发现，李某某在工作时摔伤后，在医院就诊时明知摔伤属于工伤范畴，应通过工伤赔付途径获得赔偿，仍隐瞒受伤原因，骗取医保基金支出9244.52元。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等相关规定，医保部门追回当事人违法违规使用的医保基金9244.52元，并处骗取金额3倍罚款27733.56元，同时移送公安机关。

上述违法行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益，相关人员受到了相应的处罚和处理。

举报奖励

市医保局联合市财政局出台《绍兴市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励总额最高不超过20万元。

对违法违规使用医疗保障基金的举报，按照下列标准确定奖励金额：

（一）提供直接证据的，按案值的5%给予奖励。按此计算不足4000元的，给予4000元奖励；

（二）提供部分证据的，按案值的3%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励；

（三）提供有一定价值线索的，按案值的1%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励；

（四）定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的，可按照上述标准加倍计算奖励金额，但不得超过20万元。

（所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。）

举报电话

绍兴市医疗保障局越城分局

0575-89102772

绍兴市医疗保障局柯桥分局

0575-84120127

绍兴市医疗保障局上虞分局

0575-82029331

诸暨市医疗保障局

0575-87593813

嵊州市医疗保障局

0575-83276811

新昌县医疗保障局

0575-86361360

绍兴市医疗保障局

0575-89115877

（内容来源：绍兴日报）