近日，市医保局、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局等6部门联合印发《绍兴市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，明确从2021年6月至2022年5月，对全市所有定点医药机构开展打击欺诈骗保联合整治行动，严肃查处违法违规行为。

条例出台

为监管保驾护航

医保基金是人民群众的“保命钱”，关乎人民最关心最直接最现实的利益。目前，我市正逐步形成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系。

近几年，全市医保部门对欺诈骗保行为频频亮剑：开展专项整治、进行飞行检查、曝光典型案例、联合多部门追责、开展智能监控、组建医保社会监督员队伍，通过“全覆盖”“严打击”“强体系”“聚合力”“促规范”“建机制”等举措，打击欺诈骗保工作取得明显成效。但医保基金使用主体多、链条长、风险点多，欺诈骗保现象仍时有发生。

做好医保基金监管工作，离不开法治保障。今年5月1日，国家《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式施行。

这是我国医疗保障领域首部行政法规，《条例》对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等使用医保基金情形作出规范，针对各类欺诈骗保情形明确追究相应法律责任，并首次具体明确参保人的义务，为医保基金划定了不能触碰的“红线”，真正让医保基金监管长出“牙齿”。

重拳出击

严惩违法行为

在用好用足《条例》，加强普法宣传、加强全员培训、严格依法执法的同时，我市以《条例》为盾打响了打击欺诈骗保专项整治攻坚战。此次专项整治行动坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持预防与查处并重、坚持行业自律与专项治理并重、坚持短期突破与长效机制并重。

整治对象覆盖全市所有定点医药机构，内容覆盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点打击定点医药机构及其从业人员、参保人员涉及“假病人”“假病情”“假票据”“三假”欺诈骗保行为。

专项整治行动突出协同执法，聚焦“四个一批”重点任务，保持医保基金监管高压态势。

一是打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

二是查处一批重点案件。以“零容忍”的态度，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪人员，形成强力震慑。

三是曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成强有力警示震慑。

四是树立一批先进典型。发挥正向激励作用，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型，引导定点医药机构对标先进，主动落实自我管理主体责任，履行行业自律公约。

在专项整治行动开展过程中，6部门将集中部门专业优势，建立健全联合行动、研判会商、信息共享、线索通报、案件移送等机制，形成合力，全力以赴推进“打击欺诈骗保，维护基金安全”工作。

为充分发挥社会监督作用，我市将按照《绍兴市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）》规定进行举报奖励，畅通各级举报投诉渠道，落实举报奖励办法。对查证属实的举报，最高可奖励10万元，推动形成维护基金安全的良好社会氛围。

“三假”等欺诈骗保行为

具体表现情形

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用清单；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

全市打击欺诈骗保

举报电话

绍兴市医疗保障局越城分局 89102755

绍兴市医疗保障局柯桥分局 84120127

绍兴市医疗保障局上虞分局 82029331

诸暨市医疗保障局 87593813

嵊州市医疗保障局 83276811

新昌县医疗保障局 86361360

绍兴市医疗保障局 89115877

图片由市医疗保障局提供

（内容来源：绍兴日报）